2015年11月21日 星期六

學護錯輸多24倍嗎啡 北區醫院病人5小時後亡 :),

一名患有末期黑色素瘤的84歲女病人,前日因腸臟穿破及滲漏而腹痛,入住北區醫院外科病房。因病人有劇痛,醫生除為病人安排輸注營養液,當日上午11時45分開始,亦處方每小時3.3毫升,相等於1毫克嗎啡含量的輸注液,為病人止痛。至下午2時,病房護士發現營養液已用完,遂安排1名護士學生協助更換。該名護士學生將新的混合液樽掛上輸液架後,在調校輸注劑量時,卻誤將置於旁邊的嗎啡輸注液的劑量調較儀器調校至每小時83 ...


一名患有末期黑色素瘤的84歲女病人,前日因腸臟穿破及滲漏而腹痛,入住北區醫院外科病房。因病人有劇痛,醫生除為病人安排輸注營養液,當日上午11時45分開始,亦處方每小時3.3毫升,相等於1毫克嗎啡含量的輸注液,為病人止痛。至下午2時,病房護士發現營養液已用完,遂安排1名護士學生協助更換。該名護士學生將新的混合液樽掛上輸液架後,在調校輸注劑量時,卻誤將置於旁邊的嗎啡輸注液的劑量調較儀器調校至每小時83毫升,超出醫生處方的劑量約27倍。病人於事發後約5小時離世。

北區醫院指,該名病人入院時的病情已十分危殆,家人同意病人接受紓緩治療。而當該名護士學生錯誤調高嗎啡輸注劑量後約一小時,儀器發出提示聲,提示有關輸注液已用完。病房護士檢查後發現病人於一小時內輸注約83毫升,相等於28毫克嗎啡含量的輸注液。事發後,病人血壓仍偏低,但並無進一步下降,呼吸為每分鐘13次,其血氧飽和度則一直維持於95%以上的正常水平。病房護士立即通知主診醫生及病人家屬,並密切留意病人的情況。院方亦立即安排接見家屬,解釋事件,並對家屬致歉。

惟病人於事發後約5小時,即當晚7時29分離世,院方向家屬致以深切慰問,並保持密切溝通,提供一切所需協助,而個案亦會轉交死因裁判官跟進。此外,院方已透過「早期事故通報系統」,向醫管局匯報,並成立調查委員會,就事件進行調查。預計調查報告於8星期內完成,並呈交醫管局。調查委員會會就今次事件提出建議,加強對員工在處理病人護理程序上的督導和指引,避免同類事件再次發生。

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